移植への理解を求める会 会報第４号

病腎移植の妥当性と有効性

全国の患者会にアピール

役員会方針 署名活動は月末まで継続

日本移植学会など関係５学会が強引に「病腎移植の原則禁止」の方針を打ち出したことを受けて、移植への理解を求める会は、２月２５日（日）、第２回の役員会を松山市内で開き、今後の対応策と活動方針を話し合いました。

この結果①活動の全国展開を目指し、既存の患者団体である日本移植者協議会（略称・日移協、会員約１､７００人）と全国腎臓病協議会(略称・全腎協、会員約１０万４､０００人)に協力を呼びかける②マスコミや患者団体の病腎移植に対する誤解と偏見を解くため、難波紘二先生（広島大学名誉教授・病理学）や藤田士朗先生（米フロリダ大学移植外科助教授）の論文、メッセージなどを送付する③病腎移植を否定する日本移植学会にその医学的根拠をただすため、公開質問状を送り、マスコミを通じて回答を要請する④病腎移植を考える講演会とシンポジウムを、東京で早期に開催する⑤署名運動を３月末まで継続するーことなどを決めました。

移植への理解を求める会は、今後とも①万波先生とグループの先生方の医療活動がこれまで通り、円滑にできること②病腎移植が新たな移植の道として認められること－を目指し、実現の日まで一歩も後に引かず、強力な運動を展開する考えです。皆さんの一層のご支援とご協力をよろしくお願いします。

決起大会に８００人

病気腎移植を考える講演会Part２

宇和島 署名６万人超す

移植への理解を求める会の決起大会を兼ねた「病気腎移植を考える講演会Part２～移植医療を進めるために」が２月１８日（日）、宇和島市中央町２丁目の南予文化会館中ホールで開かれました。県内外から約８００人が参加、座席数６８６の会場はほぼ満杯となり、大ホール用の２階席を開放する盛況ぶりとなりました。

向田陽二代表のあいさつの後、難波先生が「病腎移植は日本の移植推進の切り札」の演題でご講演され、病理学の立場から、病腎移植が国内での腎移植推進に不可欠の治療法であることを、データ分析をもとに、解説されました。マスコミの誤った報道ぶりについても、具体的な例を挙げ、鋭く批判されました。

講演会に続いて、宇和島徳洲会病院副院長の万波誠先生がゲストとして登壇。「大勢の皆さんの支援を受け、元気が出てきた。１人でも多く患者さんを助けるために、今後も病腎移植を進めたい」と、希望を述べられました。

万波先生には患者側から花束や記念品（「進め 万波号」と記した帆船＝クリスタルガラス製のレプリカ）が贈られ、会場は華やいだ雰囲気となりました。

この後、署名運動の報告会で、この日までに６万１,０００人余りの署名が集まったことが事務局から発表されました。

決起大会では、光畑先生を励ます会の中向井健治代表（呉市）や移植への理解を求める会の鈴木茂幹事らがアピール。続いて厚生労働大臣に署名簿を提出するために上京する向田代表、野村正良幹事、中向井代表らを拍手で激励。さらに、万波先生と難波先生、役員らがステージに並ぶなか、向田代表が決意表明文を朗読。最後に、鈴木幹事の発声で参加者全員が「頑張ろう」を三唱。目標が実現するまで、運動を強力に展開していくことを誓い合いました。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 決意表明 私たちは、腎不全患者を１人でも多く救おうと、やむにやまれぬ思いから、病腎移植を進めてこられた、宇和島徳洲会病院の万波先生とそのグループの先生方を支援するために「移植への理解を求める会」を結成し、運動を続けてきました。

中四国の移植医療を牽引し、多大の実績を積み上げてこられた先生方が、万一、医療活動をストップさせられるような事態になれば、地域医療だけでなく、日本の医療の発展にとっても大きな損失となります。

多くの患者の尊敬と信頼を一身に集める先生方が、今後とも円滑に医療活動を続けられるよう、私たちは運動の輪をさらに広げていくことを確認したいと思います。

多くの患者を見殺しにするような医療行政は絶対に認められません。私たちは、新たな移植の道として有望視される病腎移植の推進とともに、先生方の医療活動の継続が保証されるまで、力強く闘い抜くことを誓います。

２００７年２月１８日

移植への理解を求める会代表 向田 陽二

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腎移植推進訴え 商店街デモ行進 講演会参加者

万波先生の支援と病気腎移植の推進活動を地元の宇和島市民にアピールしようと、移植への理解を求める会は、講演会の後、デモ行進を実施しました。求める会の呼びかけで約１００人が参加、プラカードなどを持ち、商店街を練り歩きました。時ならぬデモ行進に、市民の間から「頑張って」などと激励の声がかけられました。

厚労省に署名簿を提出

役員代表７人 患者の思い訴える

宇和島での講演会と決起大会を受けて、２月１９日（月）、移植への理解を求める会の向田代表と野村幹事、岡山支部の二宮清太郎支部長、溝口正直副支部長、林孝信事務局担当、船越美香会計担当、光畑先生を励ます会の中向井代表の７人が上京。厚生労働省を訪問し、６万１,０００人余りの署名簿を臓器移植対策室の担当官に手渡しました。また、署名の趣旨である、万波先生とグループの先生方の医療活動の継続と、病腎移植の推進を訴えました。

この後、厚生労働省記者クラブで記者会見があり、向田代表らが署名簿を提出した事情を説明。患者側の思いを訴えました。

一行はこの日、厚生労働省訪問に先立ち、衆院議員会館の塩崎恭久内閣官房長官と、山本公一衆院議員の事務所を訪ねました。塩崎官房長官は衆院予算委員会に出席中で、西岡新第一秘書が応対。山本衆院議員はご本人が応対されました。

アメリカの移植の現状について

   米フロリダ大移植外科助教授 藤田 士朗

アメリカにおける移植の現状ですが、腎臓に限って言えば、慢性透析患者は100万人を超えており、7万人余りの人が、移植を望んで登録しています。年間の移植数は2005年時で1万7000人前後です。単純計算でも、3-4年の待ち時間であり、血液型によっては、5-6年待ちです（例えばB型の場合）。

■移植数を増やす試み

透析を続けるのと、移植をするのでは、母集団をそろえた検討でも、移植を受けた方が、生存率が高いことが証明されています。以前は腎臓移植はただ単にQuality of  Lifeを高めるだけのものと言われていたのが、今では、Life Saving Operation と認識されています。そのため、移植数を増やすのが緊急の課題とされ、アメリカにおいても、さまざまな試みが最近行われています。

例えば、これまでは、ドナーとして考えていなかったドナーを使う試みが行われています。ECD (Extended Criteria Donor )というカテゴリーが導入され、６０歳以上のドナーや、５０-５９歳で、以下のうち２つを持つもの（死亡原因が脳血管障害、クレアチニンが1.5以上、高血圧の既往歴がある）を積極的に使おうとしています。これで約２０％ドナーが増加することが期待されています。（これは端的に言えば、いわゆる病気腎臓です）

その他、高齢者や小さな子供の腎臓を２つ一緒に１人のレシピエントに植えることも行われています。背景は高齢者の腎臓や子供の腎臓は１つでは、通常の成人にはその、身体的要求を満たすだけの大きさ（腎臓のマス）がないと考えられていたため、これまでは、使われずにいたからです。

さらに、以前では病気を伝播させる可能性があるということで、移植に用いられていなかった、感染症にかかった腎臓も今では、普通に用いられています。もちろん、治療法の確立していないエイズやウエストナイルウイルス、狂犬病などはだめですが、効果がある治療法があると考えられている一般のバクテリア感染症はもちろんのこと（日本では、法定伝染病に含まれている髄膜炎菌すら含んでいます）、B型肝炎、 C型肝炎なども、レシピエント側の抗体の有無に寄りますが、普通に移植されています。（これも、いわゆる病気腎臓ですよね）

■心停止ドナーも増加

これまで、アメリカではあまり行われてこなかった心臓停止後のドナーも最近増えてきています。これに関しては、はるかに日本の方が進んでいましたが、日本移植ネットワークが介在するようになり、むしろ、その数が日本では減少しています。

最近のトピックでは、もっと生体ドナーを増やすために、ドナーの評価にかかわる費用の一部（旅費や滞在費）を援助しようという試みが始まっています。

さらに進んで、ちょうどフィリピンで先日報道されたように、ドナーとなった人に、金銭的な報酬を出そうかということまで、アメリカで議論され始めました。（AP Monaco, Kidney International 69:955-957, 2006）

その他の試みとしては、血液型不適合やクロスマッチ陽性のため、移植が難しいカップル同士でドナーをチェンジして移植を行う試みもされています。既に、韓国やオランダでは行われています、この点でも日本は韓国にすら、数段遅れている状況です（ JAMA 293: 1716, 2005, Transplant Proc 36: 2949-2951, 2004）。

さらに、これは、アメリカならではの状況かも知れませんが、全く自発的に、１つ腎臓を提供したいという申し入れからの、移植さえ行われています。

このように、腎臓移植の数が年間1万7000件を超えるアメリカでさえ、このような努力がされている状況です。それを端的に表しているのが、今年１月にフロリダで行われた、アメリカ移植外科学会のシングルトピック・カンファレンスで、ドナーをいかに増やすかということが議題となりました。

まとめて言えば、はるかに移植数の多いアメリカにおいても、臓器不足は深刻であり、そのため、さまざまな努力がされているということです。その中には、いわゆる病的腎臓が含まれています（ECDや感染症のドナーなど）。

■新たなドナーの候補

癌を持ったドナーや腎臓を移植する試みは公式にはされていませんが、ご存知のように、ちょうど万波先生が行ったように、癌を伴った腎臓を摘出して、バックテーブルで腫瘍を切除し、他のレシピエントに移植した１４例の症例報告がCinncinatti 大学から出されています (Transplantation Proceedings, 37: 581-582, 2005)。再発はなく、すばらしい生存率を報告しています。

また、最近のイタリアからの報告 （Transplantation 83:13-16, 2007）を見ても、癌がレシピエントに移る確率はかなり低い（0.02-0.2%以下)と考えられるため、万波先生の報告も含めて、これが、アメリカの移植外科学会で公表されれば、新たなドナーのソースとして、認められるかもしれません。

  ■調査委員の資質に疑問

いくつかの論点に関して、個別に意見を述べさせていただきます。まず、最初に言いたいのは、調査委員会の人選です。どのような方が調査委員会のメンバーか知りませんが、まず、大事なことは、真の臨床家なのかどうかです。直接患者を見たことがない、手術をやったことがない医者が何を言っても、ちょうどペーパードライバーがF1レーサーに文句を行っているようなもので、てんでお話になりません。

これまでの、調査委員会の報告を見ていると、皆さん、臨床を全く知らないのではないかと感じています。例えば、腎臓癌の症例で「腎臓摘出は必要なかった。部分切除か、腫瘍部分を切除後、自家移植すべきであった」と述べておられるようですが、委員の方の何人が、自家移植をされたことがあるのか、まず、尋ねるべきです。

万波先生は尿路狭窄の症例だけでも数十例の自家腎臓移植の経験があるとおっしゃっていましたので、おそらく、日本で、最も多く自家腎移植を経験した持ち主の一人でしょう。その先生に対して、おそらく、全くか、ほとんどやったことのない人が注文をつけているとしたら、笑止なことです。

まず、すべての調査委員会の人たちに、自分自身で行った、腎臓移植症例数、自家腎臓移植症例数、腎臓癌に対する、部分切除症例数、腎臓摘出症例数を明らかにしていただきたい。その上で、ある程度の症例数のある委員の先生がおられたら、お話をうけたまわってもいいと思います。

アメリカで、最も屈辱的な呼び方は Talking Surgeon といい、しゃべってばかりで手術の出来ない外科医のことです。

内科の先生方にも、疑問があります。「ネフローゼの治療は内科的治療であり、腎臓摘出などあり得ない」と言われていますが、高度のネフローゼのため、肺水腫から、心停止を起こした症例など持ったことのない、とても優れた医者か、そんな症例に当たってことのない、幸運な医者だったとしたか思えません。万波氏は現在進められている、すべての内科的治療（免疫抑制剤を含む）を行っても、症状が改善しなかった症例で、腎臓摘出術を行っています。そんな訳で、前述の「ネフローゼの治療は内科的治療であり、腎臓摘出などあり得ない」というご発言は、これまた、現実をご存じない先生の戯言としか思えません。

■癌の術後転移はゼロ

腎臓癌の症例に関して

Cincinatti 大学からの報告で、「１４例のドナー腎に腎臓癌が見つかり、それをバックテーブルで切除したのちに移植した。癌の大きさは0.5㌢から４㌢。術後１４カ月から200カ月（中央値69カ月）の追跡調査で癌の再発はなく、1.3.5年の患者および、臓器の生存率はそれぞれ100％、100％、93％だった」という文献が出ています（ Transplantation Proceedings, 37: 581-582, 2005.）。つまり、少なくとも、アメリカで１４例に同様の移植がこれまで、されたことがあり、術後転移は認められず、成績もすばらしいものであったということです。

宇和島徳洲会病院における、病気腎臓移植の調査委員会の報告で「摘出は必要なかった。部分切除か部分切除後の自家移植が適応であった」としていますが、America National Cancer Institute のホームページをご覧になれば分かるように （http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/renalcell/HealthProfessional/page5) 限局性腎臓癌の標準的治療は腎臓摘出術です。また、Seminors in Oncology の2006年１０月号の腎臓癌の特集には、その外科的治療の総説で、メイヨークリニックの先生が以下のように書かれています。

現在でも大多数の腎臓癌に対する標準的治療は根治的腎臓摘出術である。

一部の選択された患者には腎部分切除が有効である。

腎部分切除の適応は以下の通り 。

絶対的適応：単腎症例など、患側腎臓摘出によって、全腎機能が廃絶する場合。

相対的適応：尿路結石、高血圧や糖尿病などの病歴があり、将来的に健側腎の機能低下が危惧される場合。

なお、部分切除を行った場合の局所再発率は５％、腎臓摘出術を行った場合の局所再発率は0.8％と記載されています。

■臨床の現状知らぬ委員

宇和島徳洲会病院における、病気腎移植の調査委員会の報告は、全く現在の臨床の現状を知らない先生が書いた作文でしかありえません。その資質を疑います。

また、臓器摘出手技に関しても、「癌の標準術式である。最初にまず血管を縛ることをしていないので、最初に移植ありきの術式であり、認められない」とされていますが、「まず血管を縛る」というのは、４０年近く前の1969年にRobson先生らによって確立された「根治的腎摘出術」の要点の一つです。現在では必ずしも重視されて

いません。

一例を挙げますと、早期の腎臓癌の治療として最近盛んに腎の部分切除術が行われるようになってきていますが、その場合、腎臓およびそれにつながる血管を周囲からきれいに剥がし、腎臓に超音波の機械を当てて癌の位置や大きさを確認し、次いで腎臓の周りにガーゼやビニールシートを敷き詰めてから、初めて血管鉗子で腎臓の血流を遮断します。

この間、腎臓には血液が流れているまま手術を行います。その後、腎臓の組織障害を防ぐため、腎臓を氷で一気に冷やし、十分冷えたところで部分切除を開始します。すなわち、生体腎移植の際に行う腎臓摘出術と同様に、腎臓全体が周囲組織から剥がされた後に血流が遮断されるわけです。

■４０年前の医学的常識

M.D.アンダーソン癌センターとクリーブランドクリニックという、世界でも有数の優れた医療機関から出された数百例規模の臨床データによれば、一般に腎の部分切除の適応となり得る直径４㌢での腎臓癌に対して、根治的腎摘出術を行った場合と、腎部分切除術を行った場合の術後の転移率は、それぞれ7.1％と5.8％だったそうです。すなわち、血管を先に縛ろうが後に縛ろうが、転移の頻度は実際には変わらないと言えます。

要するに、血管を縛ってから摘出する手術方法（「根治的腎摘出術」の要点の１つ）は、４０年前に確立していた手術方法です。現在の医療現場では、血液が流れているままの手術方法が盛んに行われています。特に、早期の腎臓癌の治療として最近盛んに実施している腎の部分切除術では、そういった手法が実施されているわけです。

批判する側（日本移植学会の幹部）は、世界的には古い医学的常識に凝り固まっているようです。

■初めから結論ありき

ネフローゼ腎臓の移植 

まず、ネフローゼの治療の根本が内科的治療であることは、確かです。そして、最近ではその中に、免疫抑制剤まで含まれています。しかし、それらをすべて、試しても、どうしてもネフローゼが改善しない症例があります。その方達の中には、肺水腫から心不全になり、亡くなられる方もおられます。多くのネフローゼ患者を見たことのある臨床医ならば、１人か２人、そのような経過で失った症例を持っているでしょう（市立宇和島病院の元院長、近藤先生もその一人です）。

そういった治療に抵抗するネフローゼ症候群には、最後の手段として残されているのが、腎臓摘出です。小児においても（ Nephrol Dia Transpl 17 (supple.4): 55-58, 2002）、成人においても （J Am Soc Nephrol 12:S44-S47, 2001）、腎臓摘出が最終手段であることは、権威ある論文で述べられています。こういった常識を知らない調査委員会の先生は不勉強であるとしか言えません。

万波氏は、免疫抑制剤まで投与して、それでも改善しなかった患者さんから、本人の承諾を得て臓器を得ています。それの、どこが悪いのか僕には理解できません。調査委員会の先生方はこの患者さんから直接話を聞くべきでしょう。それすらせず、カルテだけ、それも移植後１-２カ月 のカルテだけを見て「まだ蛋白尿が残っているから、やるべきでなかった」というのは、どう見ても、科学的ではありません。現在、蛋白尿があるのか、ネフローゼが再発していないのかを調べるべきでしょう。ここにも、はじめから、結論ありきの姿勢がありありと見えます。

■ずさんな委員会報告

B型肝炎や梅毒陽性患者からの移植

この件に関しては、正確な情報が分からないので、意見は差し控えますが、HBｓ

antibody, HBc antibodyを陽性だと言っているのならば、これは過去の感染を示しているだけです。また、梅毒の抗体検査のことをさしているのならば、多く疾患で生物学的擬陽性反応を示すこともあるので、真実の感染を意味しているのか、慎重に判断する必要があります。さらに、あえて述べれば、アメリカでは、たとえ、これらが陽性でも、その腎臓、肝臓を移植に用いています。なぜなら、 B型肝炎や梅毒にはよく効く治療薬が既にあるからです。

このように、調査委員会の報告は、はじめから病気腎臓移植を認めないという結論ありきの報告であり、それは、その報告が出される前から、その方向性がマスコミで語られていたことからも明らかです。調査もカルテだけを調べるという、全くずさんなもので、お話になりません。手術を受けたドナーやレシピエントの話や、現状をきちんと踏まえて、結論を出すべきでしょう。

もちろん、万波氏らが行ってきたことがすべて正しいとは言えないのは確かです。インフォームド・コンセントも正しく取るべきでしょう。ただすところは、少なからずあります。その点は大いに認めます。だからといって、病気腎移植を否定してしまうのは、やり過ぎでしょう。それこそ、木を見て森を見ずのたとえのごとく、本筋を見誤った所作としか思えません。大きな視点にたって、公平な報道をされることを期待します。

（米フロリダ大学移植外科助教授の藤田士朗先生が、移植への理解を求める会会員の井手広幸さん（松山市）とのメールのやりとりのなかで、アメリカの移植事情について説明された内容を転載させていただきました。前号で予告の講演要旨に替えて）

＜事務局から＞ ▽光畑直喜先生（呉共済病院泌尿器科部長）の病腎移植に関する論文が、米国の移植専門誌「トランスプランテーション」に採用されたのに続き、万波誠先生が５月にアメリカの権威ある移植学会で病腎移植に関する論文を発表することになりました。先生らが実施した４２件の病腎移植について問題がなかったことを明らかにし、その正当性をアピールする予定です。日本移植学会などの理不尽な抑圧を跳ね返す大きな力になりそうです。今から楽しみです。

▽会員の皆さんからカンパが続々と寄せられています。ご無理をお願いしましたが、本当にありがとうございます。会員も増えており、３月１日現在、１､１００人を数えています。今後とも皆さんの一層のご協力をよろしくお願いします。