宇和島漬物食品株式会社 行き FAX 0895−24−5610
加ト吉の糖尿病食セットご注文書 Ver3 ご注文日 月 日
セット商品(割引はありません)
品番商品名定価ご注文数お買い上げ金額L糖尿病食おためしAセット(5食入)終売です d 円M糖尿病食おためしBセット(5食入)終売です d 円N糖尿病食おためしCセット(5食入)終売です d 円O糖尿病食セット (12食入)終売です d 円
※サービス品につき定価販売となります、ご了承願います。セット商品には送料はかかり
ません。
お買い上げ金額 d 円d
消費税(5%)d×0.05 円e
送料 0 円(お試し品につき送料は無料です)
代金総額 d+e 円
お届けご希望時間 午前・午後 時 頃
※ご希望のお時間にお届けできない場合は、ご連絡いたします。
フリガナ
お客様の
お名前
姓 名
様
フリガナ
ご住所
都・道・府・県 市・郡・区
番地
お電話番号
− −
冷凍食品でありませんので、長期に室温
FAX番号
− −
で保存できます。
メールアドレス
@
お取扱店様名
ご担当 様
※各種福祉施設・医療機関・調剤薬局様からご紹介のお客様は、その施設名を取扱店様覧
にご記入下さい。